贷款委托书

时间:2022-03-05 12:58:15 委托书 我要投稿

贷款委托书(精选15篇)

  被委托人如果没有做出违背国家法律的任何权益,被委托人在行使权力时委托人不得以任何理由反悔委托事项。随着社会一步步向前发展,委托书在处理事务上起到的作用越来越大,怎么写委托书才能避免踩雷呢?以下是小编帮大家整理的贷款委托书,欢迎阅读与收藏。

贷款委托书(精选15篇)

贷款委托书1

  委托人: 性别: 出生年月:

  证件号码: 住址:

  委托人: 性别: 出生年月:

  证件号码: 住址:

  受托人: 性别: 出生年月:

  证件号码:

  住址:

  委托人因故不能亲自来交易中心办理有关 房地产买受事宜,特委托受托人 为本人代理人,就上述房屋全权代表本人履行下列附录中所列第 项(共计 项权利),受托人 转委托权

  凡由受托人在上述委托权利内,代理委托人就上述房屋所实施的法律行为及所造成的法律结果,委托人均予以承认。

  上述委托的期限自委托人签署授权委托书之日起至受托人完成委托事项之日止。

  委托人:

  年 月 日

贷款委托书2

  委托人(甲方)受托人(乙方)

  根据《中华人民共和国合同法》及相关规定,经双方协商,就甲方委托乙方代办房屋抵押按揭贷款事宜达成如下协议,并承诺严格遵守:

  一、委托代办事项甲方因生意周转的需要,现委托乙方办理以上房屋抵押贷款事宜的相关手续。

  二、完成委托事项所需费用

  1、本协议签订之日起三日内,甲方应按照金融机构的规定,向乙方提供办理上述房屋贷款事宜必需的所有材料。

  2、甲方向乙方预付办理抵押贷款办证费用人民币(大写_____)元整(¥_____元)。

  3、委托代理拥金的收费标准和期限甲乙方签订本协议同时,甲方须向乙方支付委托代理拥金人民币(大写_____(¥_____元)。

  三、违约责任

  1、本协议书签订以后,如果甲方中途悔约,则乙方不退回代理拥金。

  2、甲方对乙方的各项工作给予配合,如因甲方不及时履行协助义务或不是乙方的原因而发生延误的,乙方工作期顺延。因甲方自身原因而导致上述委托事宜不能完成则乙方不退代理拥金。

  3、乙方如因银行收紧政策原因没有完成上述委托事宜则应退还全部代理拥金给甲方,双方互不追究责任。

  四、其它约定(此约定需双方另签字盖章确认后生效)

  五、本协议一式贰份,甲乙双方各执壹份,自双方签字盖章之日起生效。

  委托方(甲方):受托方(乙方):地址:电话:经办人:

  签订日期:20xx年xx月xx日

贷款委托书3

  贷款人(抵押权人):_________________分行

  法定地址:______________________________

  电话:__________________________________

  法定代表:______________________________

  电话:__________________________________

  借款人(抵押人):______________________

  电话:__________________________________

  住址:__________________________________

  本人有效身份证编号:____________________

  借款人为购买____________________(以下称“房产商”)的

  ____________________(以下称“房产”),向贷款人申请贷款,根据《中华人民共和国民法通则》、《中华人民共和国合同法》以及交通银行有关业务办法的规定,经双方协商同意,订立以下条款,共同遵守。

  第一条 贷款币种、金额和期限

  1.1 贷款币种:____________________

  1.2 贷款最高额为__________元(大写__________元)整。

  1.3 贷款期限:

  贷款期限为__________年。自__________年__________月__________日至__________年__________月__________日止。分_________期等额归还。

  第二条 利率和利息的计算

  2.1 贷款利率为“伦敦银行同业拆放利率”加__________个百分点(LIBOR+ %)。每期计息日的________的LIBOR为________贷款利率的LIBOR,但每笔放款的第一个计息期的LIBOR为该贷款发放日的LIBOR。 LIBOR采用__________个月浮动。

  2.2 贷款利息以贷款的实际发放天数计收,以360天为一年。

  2.3 结息方式:______________________________

  第三条 贷款条件

  3.1 借款人必须向贷款人提供下列资料:

  a.《房产抵押贷款申请书》和《贷款申请人资料》;

  b.与房产商签订《预购房合同正本》或《购房契约》;

  c.房产商出具的购房预付款的凭证。

  3.2 借款人到贷款人指定银行开立购房专户,今后有关购房费用,均通过该帐户结算。

  第四条 提款

  借款人不可撤销地授权贷款人,根据“预购房合同”规定,当贷款人收到房产商付款通知书后,主动将贷款划入房产商在贷款人处开立的帐户,并借记借款人帐户。向借款人发出付款通知书。

  第五条 还款

  5.1 借款人应遵照本合同1.3条款规定,按时偿还。

  5.2 每次还款日前十五天之内,借款人应将本期归还的贷款和支付的利率存入购房专户。由贷款人在还款到期日,主动在购房专户中扣除其款项,无须事先通知借款人。

  第六条 提前还款

  6.1 借款人如要提前偿还部分或全部贷款,必须在三十天前书面通知贷款人。

  6.2 提前还款只限于还款期序的倒序进行,而不能抵冲即将到期的贷款或下期的还款。

  6.3 借款人提前还款,应向贷款人支付提前还款金额的0.5%至1%补偿金。

  a.借款人在贷款不足一年(含一年)内提前还款,应向贷款人缴付提前还款金额的百分之一补偿金;

  b.借款人在获得超过一年后提前还款,应向贷款人缴付提前还款金额0.5%的补偿金。

  第七条 手续费及其他费用

  7.1 手续费:贷款合同签订后,借款人应在本合同签订后__________日之内向贷款人支付贷款金额的__________%手续费。

  7.2 在购房与贷款过程中所涉及的契税、保险、法律手续、抵押登记、抵押物的处置等费用,均由借款人支付。

  7.3 由于借款人违约行为使贷款人遭受损失及由此产生的一切有关费用,均由借款人承担。

  第八条 保险

  借款人必须按贷款人规定的时间和指定的险种到__________保险公司__________分公司办妥抵押物的保险手续,投保金额不得低于抵押物的总价值,投保期限应长于贷款期限1-3个月,保险单正本须注明贷款人为第一受益人,并将保险单正本送交贷款人。

  第九条 借款人的保证

  9.1 保证按合同规定,按时按金额还本付息。

  9.2 向贷款人提供一切资料真实可靠,无任何伪装和隐瞒事实。

  9.3 抵押房产的损毁,不论任何原因,均须负责赔偿贷款人的损失。

  第十条 贷款人的责任

  10.1 按合同有关规定,准时提供贷款予借款人。该贷款人以购房者的名义转入房产商在贷款人处的帐户。

  10.2 借款人按合同规定,付清贷款总额,利息以及其它应付款项之后,将抵押的《房产买卖契约》或《房产权证书》交还给借款人。

  第十一条 违约及处理

  11.1 下列事项构成违约:

  (1)借款人在付息日、还款日未能或未能足额支付应归还的本金及应付的利息,造成贷款逾期和欠息;

  (2)借款人失去执行合同的能力或某些事件之发生使得本合同之执行成为违法或不可能;

  (3)借款人违反本合同或附件的其他条款。

  11.2 违约的处置:

  (1)当借款人发生上述11.1(1)的行为时,贷款人从借款人违约之日起按逾期和欠息金额在原定利率的基础上加收20%的罚息;

  (2)当借款人发生上述11.1(1)和/或11.1(3)的行为时,经贷款人书面通知后从违约之日起60天内借款人仍不纠正;或借款人发生11.1

  (2)行为,贷款人有权宣布全部贷款到期,同时,要求借款人偿还已发放的贷款金额及利息。

  第十二条 适用法律

  本合同适用中华人民共和国的法律并按其解释。

  第十三条 合同生效

  需经借款人和贷款人签字,并经公证处公证后生效。本合同的任何修改、补充须双方签署书面协议。

  贷款人(抵押权人)(盖章):____________

  负责人(签字):________________________

  ____________年___________月___________日

  签订地点:______________________________

  借款人(抵押人)(签字):______________

  负责人(签字):________________________

  ____________年___________月___________日

  签订地点:______________________________

  鉴(公)证意见:________________________

  经办人:________________________________

  鉴(公)证机关(章)____________________

  (注:除国家另有规定外,鉴(公)证实行自愿原则)

贷款委托书4

  委托人:XX,男,20xx年xx月xx日出生,住址:XXXXXXXXXXXXXXXXX,公民身份号码:XXXXXXXXXXXX。

  受托人:XX,女,20xx年xx月xx日出生,住址:XXXXXXXXXXXXXXXXX,公民身份号码:XXXXXXXXXXXX。

  我委托人XXX,与受托人XX系XX关系,现我准备以按揭方式购买位于XXX县XXX路XXX号“XXXXXX项目”XX幢XX单元XX楼XX号的房屋,该房屋购买后为XX单独所有,无其他共有人。现我因事务繁忙,不能亲自办理购买该房屋及按揭贷款等相关事宜,特委托XX为我的代理人,代为办理以下事项:

  一、与上述房屋开发商签订相应的认购协议、房屋买卖合同,并领取该房屋的《房屋所有权证》及《国有土地使用证》。

  二、向上述房屋按揭银行申请贷款及签订相应的借款合同,并以上述房屋提供抵押担保,与按揭贷款行签订相应的抵押合同(包括填写相应的贷款申请、划款授权书、代扣代缴委托书及缴纳与抵押登记、担保相关的费用、代为承诺我们不履行或不完全履行合同约定的给付义务、担保责任时,愿意接受依法强制执行)及办理商品房预告登记、抵押权预登记和抵押担保登记等事宜。

  三、授权按揭贷款银行查询我们的相关征信。

  四、在上述按揭银行开立还款账户,办理储蓄卡。

  五、受托人有权就其所签订的相关协议、合同、文件向公证机构申请办理公证。

  受托人在办理上述事宜时所签署的文件及提供的材料和所产生的正当费用我们均予以承认。

  受托人有转委托权。

  委托期限:至上述事宜办结为止。

  委托人:

  20xx年xx月xx日

贷款委托书5

  委托人:姓名: 身份证号:

  代理人:姓名: 身份证号:

  因本人购买房地产有限公司所开发的项目幢号房向银行股份有限公司 (下称贷款银行)借款,需由本人向贷款银行提供抵押担保,承担连带还款责任。本人特委托上列代理人全权代理我本人与贷款银行办理该贷款抵押担保所涉的法律事务。代理人的代理权限为:

  1、与贷款银行洽商、确定贷款抵押担保等事务;

  2、与贷款银行或借款人签订抵押合同、协议或向贷款银行出具保证书以及签订与贷款抵押担保有关的其他法律文件;

  3、与贷款银行和借款人协商确定贷款和担保的延期、展期以及贷款合同(协议)或抵押合同(协议)的变更、补充等事宜。

  4、本人授权:贵行在发生与本人有关的下列情形时,可以通过中国人民银行个人信用信息基础数据库查询本人的个人信用报告:

  (1)审核本人的个人贷款申请;

  (2)审核本人的个人担保申请;

  (3)对本人名下存在的个人贷款或个人担保进行贷后管理;

  (4)受理法人或其他组织的贷款申请或其作为担保人,查询本人作为法定代表人或出资人信用状况的。

  5、与贷款银行签订房屋诚信保证书;同时授权贵行可以将本人的个人信用信息向中国人民银行个人信用信息基础数据库报送。

  代理人在上述代理权限内所实施的代理行为以及因此所签署的贷款合同或抵押合同、协议、承诺书等法律文件,本人概予承认,其法律后果和法律责任概由本人承担。

  委托人:

  年 月 日

  代理人:

  年 月 日

贷款委托书6

  委托人:_______,男,_______年_____月____日出生,住址:_____________________,公民身份号码:_____________________。

  受托人:_______,女,_______年_____月____日出生,住址:_____________________,公民身份号码:_____________________。

  我委托人_______与受托人_______系夫妻关系,现我们准备以按揭方式共同购买位于_______县_______路_______号“_______项目”_______幢_______单元_______楼_______号的房屋,该房屋购买后为_______与_______夫妻共同所有。现因我事务繁忙,不能亲自办理购买该房屋及按揭贷款等相关事宜,特委托_______为我的代理人,代为我办理以下事项:

  一、与上述房屋开发商签订相应的认购协议、房屋买卖合同,并领取该房屋的《房屋所有权证》及《国有土地使用证》。

  二、向上述房屋按揭银行申请贷款及签订相应的借款合同,并以上述房屋提供抵押担保,与按揭贷款行签订相应的抵押合同(包括填写相应的贷款申请、划款授权书、代扣代缴委托书及缴纳与抵押登记、担保相关的费用、代为承诺我们不履行或不完全履行合同约定的给付义务、担保责任时,愿意接受依法强制执行)及办理商品房预告登记、抵押权预登记和抵押担保登记等事宜。

  三、授权按揭贷款银行查询我们的相关征信。

  四、在上述按揭银行开立还款账户,办理储蓄卡。

  五、受托人有权就其所签订的相关协议、合同、文件向公证机构申请办理公证。

  受托人在办理上述事宜时所签署的文件及提供的材料和所产生的正当费用我们均予以承认。

  受托人有转委托权。

  委托期限:至上述事宜办结为止。

  委托人:______________

  _______年_____月____日

  

贷款委托书7

  委托人:_______,男,_______年_____月____日出生

  身份证号:_____________,联系电话:______________

  联系地址:____________________________;

  受托人:_______,女,_______年_____月____日出生

  身份证号:______________,联系电话:______________

  联系地址:____________________________。

  我与受托人系夫妻关系,双方共同按揭购买坐落于______________房屋,我同意将上述房产作为抵押物,抵押给湖北银行,与该银行签署《抵押合同》,由于我无法前往办理该房屋抵押登记的有关手续,故委托杨小红为我的合法代理人,全权代表我办理如下事项:

  一、全权办理上述房屋抵押登记的有关手续,代为签署抵押合同及其他相关文件,申请办理及领取该房产抵押登记的相关文件;

  二、代为办理缴纳抵押过程中产生的相关税费、手续费、提交、领取办理抵押登记所需的相关证件等手续。

  三、代为查询并打印个人信息报告及相关信息。委托期间受托人无权转让委托权。

  受托人在其权限范围及代理期限内签署的一切有关文件、领取的相关房产资料及支付的款项,我均予承认。

  委托期限自即日起至上述手续办理完毕。

  委托人:______________

  _______年_____月____日

贷款委托书8

尊敬的银行和学校领导:

  我是大学化工与能源学院xx级硕士xx班的学生xxx,家住湖南省xxx,地处偏远的西部山区,当地交通不便,经济极不发达。

  XX年8月,当我接到大学录取通知书时,真是喜忧参半:喜的是,终于可以进入梦寐以求的大学学习;忧的是,每年3100元的学费从何而来?父母拿着我的录取通知书四处奔走,东借西凑,可是9月份我到大学报到时,仍然还欠600元学费没有交清,是伟大的母校以她宽容的胸膛接纳了我这个寒门学子。之后三年中,我获得学校一次性减免学费2400元、奖学金XX元及减免学费1550元、校奖学金500元、考研奖金1000元以及每年500元师范专业奖学金,并且通过自己平时做社会工作获取报酬,我不但圆满完成了大学本科阶段的学习,还考上了久负盛名的华南理工大学的硕士研究生。

  可是如今,父母不再年轻,体弱多病,家境亦无好转,面对每年8000元的学费以及广州高昂的生活开支,亲朋好友的帮助简直是杯水车薪!而我除了要完成学业和科研工作之外,还兼任了社会工作,业余打工的所得很是有限。但是,我依然坚定地选择了读研这条路,因为我知道,在求学成才面前,任何经济上的困难都是暂时的、都是可以战胜的。我不畏惧困难,更不讳言贫穷,所以我郑重地向学校、向一贯以来支持寒门学子成长成才的中国银行提出助学贷款申请。

  我在大学本科学习期间积极上进,遵纪守法,无任何违法违纪行为,品学兼优,多次获得各类奖项,诚实守信,没有任何不良行为;担任过学生会主席等职务,对社会工作尽职尽责,并于XX年加入了光荣的中国共产党。我希望在华南理工大学这个人才荟萃的大熔炉里,能够继续创造佳绩,获得助学贷款会使我在今后的学习和科研工作中投入更多的精力,早出成绩、早日成才,早日为国家和社会贡献自己的才智和力量。

  离校后我一定按照协议规定按时偿还贷款,决不拖欠,因为我知道还有很多和我处境差不多的学子等着这笔贷款去交学费!请银行和学校领导相信我,我以我的人格作为担保! 特此申请,望予批准!

  申请人:

  日期:XX年XX月XX日

贷款委托书9

察支队车辆管理所:

  兹委托__ _身份证明号码:_ __, 办理桂b_____ ,车辆识别代号为___________的机动车的______业务,受托人在上述事项内所签署的.有关文件资料及提供的手续,均是委托人真实意思的表达,本委托人均予以承认并承担相应的法律责任。

  本委托书自签署之日起____天内有效。

  委托人 受托人

  (签名或盖公章)_________ (签名或盖公章)__________ 经办人签名:

  签署日期: 年 月 日 注:

  1、受托人已核实委托人情况,保证本委托书的真实性,并承担相应的法律责任。

  2、本委托书由受托人提交,受托人保证仅在受托范围内办理业务。

  3、委托人、受托人的身份证或组织机构代码证等复印件作为本委托书附件附后。

  4、申请补领机动车登记证书不得代办。

  5、委托书的填写应准确完整、不得涂改、否则无效。

  6、委(受)托人为个人的签名,为单位的盖公章。

  7、委(受)托人对本页内容均已明确。

贷款委托书10

  委托人:_____ 性别:_____出生:_____年_____月____日, 身份证号:_____________身份证住址:___________

  受托人:______ 性别:_____出生:_____年_____月____日, 身份证号:____________ 身份证住址:_________

  委托人与受托人的关系:

  兄妹关系。

  委托事项:

  委托人____欲在_____购买住房一套。因工作原因,委托人无法亲自前往办理,因此全权委托受托人 办理各项手续:

  一、向银行申请按揭贷款,签订借款合同、抵押合同、借据等法律文书,并办理相关事宜;

  二、代为办理及领取房产证他项权证及其他产权证明;

  三、办理上述房屋购房、按揭贷款相关的一切手续;

  四、代为办理银行还款卡或存折的挂失、补办、消磁补办的相关事宜,代为前往银行调取、打印对账单;

  五、代为缴纳上述房产的契税,房屋买卖手续费及其他相关费用;

  六、代为办理及领取房产证、土地使用证等一切相关事宜;

  七、代为办理及填写购房人家庭成员及名下住房状况申请表。

  委托权限:全权代理

  委托人的职责:受托人在全权代理过程中办理的委托事项,由此在法律上产生的权利义务均由委托人承担认可 。

  委托期限:至上述委托事项办结为止。

贷款委托书11

  委托人:

  姓名: ,性别: ,出生于 年 月 日,户籍

  地: ,身份证号码: 。

  姓名: ,性别: ,出生 年 月 日,户籍

  地: ,身份证号码: 。 受托人:

  姓名:,性别:,出生于地: ,身份证号码: 。

  委托人拥有位于 省 市 路 (房屋地址): 房

  屋。(面积 平方米,商品房买卖合同合同编号: ),现上述房屋需要办理(需要贷款的所在银行名称)按揭贷款及房产交易中心产权抵押业务,(贷款委托理由:) ,故全权委托(受托人姓名)代理上述房屋的按揭贷款及产权抵押的一切事宜。

  委托人办理述事项及在相关文件上签名,委托人均予以承认,

  并承担由产生的法律后果。

  委托期限:至以上委托事由办完为止。

  委托人无转委托权。

  委托人:

  年 月 日

贷款委托书12

  贷款的具体材料,一般是收入证明、身份证复印件、户口复印件、婚姻证明、收入证明等,要看银行具体要求。

  收入证明也是,一般各家银行有不同的范本要求。找开发商要就是了。他们能提供范本的。

  银行买房贷款委托书范本

  说明:购房人无法亲自签署购房合同及按揭贷款相关手续的,应办理委托公证,委托内容如下:(需办理8份)(这里的份数。多一点没坏处,具体找你的开发商咨询)委托人:XX,性别XX,身份证号码XX

  委托人:XX,性别XX,身份证号码XX

  受托人:XX,性别XX,身份证号码XX

  上述委托人因购买彭州市"朋城远界"X栋X单元X楼X号住房并向银行申请贷款,现就以下事项授权受托人代为办理:

  一、以委托人的名义与上述房屋的开发商签订购房合同、购房合同附件、交付房款等、交付住房等手续,与指定的按揭银行签订贷款申请、扣款协议、提前还款及相关事宜;授权按揭贷款银行查询委托人的相关资信;同意将上述房屋抵押给该房屋的按揭贷款银行;

  二、以委托人的名义签订与成都市住房置业担保有限公司签订相关担保与抵押登记等文件或合同;与相关公证部门办理上述房屋贷款所需的一切公证事宜;

  三、根据"商品房买卖(预售)合同备案信息变更申请表"的内容到房管局修改、变更上述房屋的备案登记信息;

  四、根据"商品房买卖(预售)合同注销备案申请表"的内容到房管局注销上述房屋的备案登记信息;

  五、到房屋登记机关办理、变更或注销上述房屋的预购商品房预告登记手续等有关事宜,并领取相关证明文件;

  六、办理上述房屋的预购商品房抵押权预告登记手续及其相关的一切事宜;

  七、办理并领取上述房屋的《房屋所有权证书》、《共有权证书》、《国有土地使用证》及《房屋他项权证书》,并办理相关的抵押登记的一切事宜;

  八、办理抵押登记的变更、注销、设立新的抵押登记及与其相关的一切事宜;

  九、办理抵押权人的设立、变更及与其相关的一切事宜,并领取已登记了抵押事项的《房屋所有权证书》、《共有权证书》及《房屋他项权证书》;

  十、将《房屋他项权证》或抵押登记证明文件交付抵押权人收执;

  十一、以及与办理上述房屋产权及抵押登记相关的全部事宜;

  十二、上述房屋相关的还贷催收通知书、交房通知书等相关文件送达至受托人,视为委托人收到;

  十三、签署、签收因办理上述各类事项所需的全部文件;受托人办理上述委托事项所签署的文件及发生的全部费用,委托人均予以承认并同意承担;

  委托期限:至上述事项办理完毕之日为止。

贷款委托书13

  委托人:身份证号码/营业执照号码:住址: 法定代表人: 电话:受委托人:企业法人营业执照号码:住址: 电话:现委托上列受委托人在我/我单位与 融资贷款一事中,作为我/我单位的代理人。委托事项及代理人的代理权限为:

  为委托人提供与融资贷款相关的咨询、媒介服务;

  2. 参与融资贷款双方当事人的沟通、协商,争取促成交易;

  3. 代为接收、审查借款人的借款所需身份证明文件;

  4. 代为接收、查询及审核有关借款人还款能力的相关证明文件;

  5. 代为开展借款人的资信调查;

  6. 代为办理与融资贷款相关的公证、律师见证手续;

  7. 代为办理与融资贷款相关的其他合法事宜。委托期限至上述委托事项办理完毕之日止。受委托人有转委托权。

  受委托人在代理权限内所从事的一切代理行为及所签署的一切文件,本人均予以承认并承担由此产生的一切法律后果。

  委托人(签字或盖章):年 月 日

贷款委托书14

  (乙方)委托条款内容:

  1、甲方委托乙方协议办理贷款,各种事项均由乙方出面协调,在此期间甲方必须配合乙方做好贷款的前期准备工作,如甲方不予配合,乙方有权终止委托。

  2、甲方保证提交的材料真实有效,如果甲方提交的信息不实,一切后果由甲方承担,乙方在此期间有权终止委托。

  3、甲方申请贷款额度为 元人民币(大写: 圆整) 以审批结果为准。

  4、乙方协议甲方办理贷款,贷款成功后向甲方收取贷款金额的 %(按实际审批放款数),作为乙方的服务费。服务费为合同所说的担保费。

  5、乙方前期不收取任何费用,业务办理过程中所需费用由乙方支付,甲方在贷款审批完,款到甲方账户三日内无条件向乙方以现金或转账方式支付约定的服务费。

  6、此委托书一式两份,甲乙双方各执一份,如发生争议协商不成,可依法向甲方或乙方所在地人民法院提起诉讼。

  7、备注:(委托方)甲方:(受托方)乙方:日期:

贷款委托书15

  _____________ :

  委托人: _____________ 性别: _____________ 身份证号: _____________

  被委托人: _____________ 性别: _____________ 身份证号: _____________

  本人 _____________ ,不能亲自办理生源地助学贷款的相关手续,特委托 _____________ 作为我的合法代理 人,代表我办理相关事项,对委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件我给予认可, 并承担相应的法律责任。

  委托人: _____________

  年 月 日

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